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EVALUATION DE LA QUALITE DE VIE : DALLAS PAIN QUESTIONNAIRE ou DRAD Objectif : Evaluation de l’influence de la douleur sur les activités quotidiennes, le travail et les loisirs, l’anxiété et la dépression ainsi que la vie sociale. Calcul : Pour chaque question 6 niveaux de réponse indexé de 0 à 5 de gauche à droite. n Activités quotidiennes : pourcentage obtenu en sommant les scores des 7 premières questions puis en les multipliant par 3. n Travail et loisirs : pourcentage obtenu en sommant les scores des questions 8 à 10 puis en les multipliant par 5. n Anxiété et dépression : pourcentage obtenu en sommant les scores des questions 11 à 13 puis en les multipliant par 5. n Vie sociale : pourcentage obtenu en sommant les scores des questions 14 à 16 puis en les multipliant par 5. DOULEUR DU RACHIS / AUTO-QUESTIONNAIRE DE DALLAS (DRAD) VERSION FRANCAISE VALIDEE PAR LA SECTION RACHIS DE LA SFR Nom :....................... Prénom :........ ....................... Sexe : F q M q....................... Date : ........... A lire attentivement : ce questionnaire a été conçu pour permettre à votre médecin de savoir dans quelle mesure votre vie est perturbée par votre douleur. Veuillez répondre personnellement à toutes les questions en cochant vous-même les réponses. Pour chaque question, cochez en mettant une crois (X) à l’endroit qui correspond le mieux à votre état sur la ligne continue (de 0% à 100%, chaque extrémité à une situation extrême). 1/ La douleur et son intensité Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la douleur pour vous sentir bien ? 0% Pas du tout Parfois Tout le temps 100%
2/ Les gestes de la vie Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle gestes de votre vie quotidienne (sortir du lit, se brosser les dents, s’habiller, etc...) ? 0%Pas du tout (pas de douleur) Moyennement Je ne peux pas sortir du lit 100%
3/ La possibilité de soulever quelque chose Dans quelle mesure êtes-vous limité(e) pour soulever quelque chose ? 0%Pas du tout (comme avant) Moyennement Je ne peux rien soulever 100%
4/ La marche Dans quelle mesure votre douleur limite-t-elle maintenant votre distance de marche par rapport à celle que vous pouviez parcourir avant votre problème de dos ? 0% Je marche comme avant Presque comme avant Presque plus Je ne peux rien soulever 100%
5/ La position assise Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester assis(e) ? Pas du tout Moyennement Je ne peux pas rester assis(e) 0% (pas d’aggravation de douleur) 100%
6/ La position debout Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester debout de façon prolongée ? Pas du tout Moyennement Je ne peux pas rester debout 0%(je reste debout comme avant) 100%
7/ Le sommeil Dans quelle mesure votre douleur gêne-t-elle votre sommeil ? 0%Pas du tout (je dors comme avant) Moyennement Je ne peux pas sortir du lit 100%
Total x 3 = % de répercussion sur le rapport activités quotidiennes 8/ Activité sociale Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre vie sociale (danser, jeux et divertissement, repas ou soirées entre amis, sorties, etc.) ? Pas du tout (ma vie sociale Moyennement Je n’ai plus aucune 0% est comme avant) vie sociale 100 %
9/ Les déplacements en voiture Dans quelle mesure votre douleur gêne-t-elle vos déplacements en voiture ? Pas du tout (je me déplace Moyennement Je ne peux pas me déplacer 0% comme avant) en voiture 100 %
10/ Les activités professionnelles Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre travail ? Pas du tout Moyennement Je ne peux pas travailler 0% (elle ne me gêne pas) 100 %
Total x 5 = % de répercussion sur le rapport activités professionnelles/loisirs 11/ L’anxiété / le moral Dans quelle mesure estimez-vous que vous parvenez à faire face à ce que l’on exige de vous ? Je fais entièrement face Moyennement Je ne fait pas face 0% (pas de changement) 100 %
12/ La maîtrise de soi Dans quelle mesure estimez-vous que vous arrivez à contrôler vos réactions émotionnelles ? Je fais entièrement face Moyennement Je ne fait pas face 0% (pas de changement) 100 %
13/ La dépression Dans quelle mesure vous sentez-vous déprimé(e) depuis que vous avez mal ? 0% Je ne suis pas déprimé(e) Je suis complètement déprimé(e) 100%
Total x 5 = % de répercussion sur le rapport anxiété/dépression 14/ Les relations avec les autres Dans quelle mesure pensez-vous que votre douleur a changé vos relations avec les autres ? 0% Pas de changement Changement radical 100%
15/ Le soutien dans la vie de tous les jours Dans quelle mesure avez-vous besoin du soutien des autres depuis que vous avez mal (travaux domestiques, préparation des repas, etc.) ? 0% Aucun soutien nécessaire Soutien permanent 100%
16/ Les réactions défavorables des proches Dans quelle mesure estimez-vous que votre douleur provoque, chez vos proches, de l’irritation, de l’agacement, de la colère à votre égard ? 0% Pas du tout Parfois Tout le temps 100%
Total x 5 = % de répercussion sur la sociabilité |
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