Saint ANTOINE

QUESTIONNAIRE sur la DOULEUR de SAINT ANTOINE

Le plus utilisé en France, élaboré par Boureau et son équipe, il est l'adaptation française du MC Gill Pain Questionnaire (MPQ) de Melzack. C'est un questionnaire de 61 mots qualificatifs répartis en 17 sous-classes : 9 sensorielles, 7 affectives, 1 évaluative. On demande au patient de sélectionner les adjectifs puis de les noter de 0 (pas du tout) à 4 (extrêmement). Cette échelle d'auto-évaluation permet en pratique clinique de préciser les participations du sensoriel et de l'affectif dans l'intensité douloureuse. Ses limites sont l'inaptitude à la compréhension des mots : (niveau socioculturel bas) et l'inadaptation à la répétition à intervalles rapprochés.

Afin de préciser la douleur que vous ressentez actuellement (depuis les dernières 48h), nous vous demandons de répondre au questionnaire ci-après.

Il vous aidera à préciser :

- les mots qui décrivent votre douleur,
- les changements dans vos activités,
- votre état d'humeur et de tension.

N'oubliez pas de répondre à toutes les questions. Ce questionnaire vous aidera à mieux suivre l'évolution de vos progrès.

Vous trouverez ci-dessous une liste de mots pour décrire votre douleur.

Afin de préciser la douleur que vous ressentez depuis les dernières 48h, entourez pour chaque mot la note correspondante.

Cotations
0 = absent,
1 = faible,
2 = modéré,
3 = fort,
4 = extrêmement fort

ATTENTION : Pour chaque groupe de mots (séparé par une lettre), choisissez maintenant par une croix dans la case de droite un seul mot, celui qui décrit le mieux votre douleur

A	Battements	1	2	3	4
	Pulsations	1	2	3	4
	Elancements	1	2	3	4
	En éclairs	1	2	3	4
	Décharges électriques	1	2	3	4
	Coups de marteau	1	2	3	4	.

B	Rayonnante	0	1	2	3	4
B	Irradiante	0	1	2	3	4	.

C	Piqûre	1	2	3	4
	Coupure	1	2	3	4
	Pénétrante	1	2	3	4
	Transperçante	1	2	3	4
	Coups de poignard	1	2	3	4	.

D	Pincement	1	2	3	4
	Serrement	1	2	3	4
	Compression	1	2	3	4
	Ecrasement	1	2	3	4
	En étau	1	2	3	4
	Broiement	1	2	3	4	.

E	Tiraillement	1	2	3	4
	Etirement	1	2	3	4
	Distension	1	2	3	4
	Déchirure	1	2	3	4
	Torsion	1	2	3	4
	Arrachement	1	2	3	4	.

E	Tiraillement	1	2	3	4
	Etirement	1	2	3	4	.
	Distension	1	2	3	4
	Déchirure	1	2	3	4
	Torsion	1	2	3	4
	Arrachement	1	2	3	4

F	Chaleur	0	1	2	3	4	.
F	Brûlure	0	1	2	3	4

G	Froid	0	1	2	3	4	.
G	Glace	0	1	2	3	4

H	Picotements	1	2	3	4
	Fourmillements	1	2	3	4
	Démangeaisons	1	2	3	4	.

I	Engourdissement	1	2	3	4	.
	Lourdeur	1	2	3	4
	Sourde	1	2	3	4

J	Fatigante	1	2	3	4	.
	Epuisement	1	2	3	4
	Ereintante	1	2	3	4

K	Nauséeuse	1	2	3	4	.
	Suffocante	1	2	3	4
	Syncopale	1	2	3	4

L	Inquiétante	1	2	3	4	.
	Oppressante	1	2	3	4
	Angoissante	1	2	3	4

L	Inquiétante	1	2	3	4	.
	Oppressante	1	2	3	4
	Angoissante	1	2	3	4

M	Harcelante	1	2	3	4	.
	Obsédante	1	2	3	4
	Cruelle	1	2	3	4
	Torturante	1	2	3	4
	Suppliciante	1	2	3	4

N	Gênante	1	2	3	4	.
	Désagréable	1	2	3	4
	Pénible	1	2	3	4
	Insupportable	1	2	3	4

O	Enervante	1	2	3	4	.
	Exaspérante	1	2	3	4
	Horripilante	1	2	3	4

P	Déprimante	0	1	2	3	4	.
P	Suicidaire	0	1	2	3	4

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