 Le
DOSSIER PATIENT en masso-kinésithérapie
Il est recommandé
à tout masseur-kinésithérapeute (salarié
ou libéral, quel que soit son type d’activité) d’instaurer
pour chaque patient un dossier et de le tenir à jour.
Le Bilan masso-kinésithérapique
n'en est qu'un élément, il reprend les points 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9.
Ce dossier du patient en
masso-kinésithérapie, papier ou informatique comprend
des rubriques incontournables. A ce sujet vous pouvez consulter le Dossier
Patient de l'ANAES (document un format "acrobat")
sur son site ou le télécharger.
Il sont listés ci_dessous
1. Renseignements socio-administratifs
Nom, Prénom, Sexe, Date et lieu de naissance, Adresse, Profession,
Nom de l’assuré, Numéro de Sécurité sociale
2. Renseignements médicaux
Diagnostic médical, Histoire de la maladie, Pathologie(s)
nécessitant la prise en charge masso-kinésithérapique
Comptes rendus d’examens (imagerie, explorations fonctionnelles, etc.)
Prescription médicale du traitement masso-kinésithérapique
Médecin prescripteur
3. Projet du patient
4. Examen masso-kinésithérapique
Contenant les fiches de bilans réactualisées et identifiées
5. Diagnostic kinésithérapique
6. Objectifs de la prise
en charge masso-kinésithérapique
Comprenant notamment : - les objectifs de traitement et les priorités
- les délais prévus pour atteindre les objectifs fixés
7. Traitement masso-kinésithérapique
Il fait état de la prise en charge
masso-kinésithérapique :
- la stratégie thérapeutique, préventive et éducative
- des techniques exprimées selon la cotation de la nomenclature
générale des actes professionnels ou selon le codage
PMSI
8. Résultats du
traitement
– Évaluation
9. Compte rendu de fin
de traitement
10. Correspondance professionnelle
Le dossier est accessible
à tout moment au cours du traitement. Le groupe de travail recommande
d’instaurer une communication manuscrite ou informatique autour de ce
dossier avec le patient, le médecin prescripteur et les autres
intervenants sanitaires et sociaux.
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