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EVALUATION DE LA QUALITE DE VIE :

DALLAS PAIN QUESTIONNAIRE ou DRAD

Objectif : Evaluation de l’influence de la douleur sur les activités quotidiennes, le travail et les loisirs, l’anxiété et la dépression ainsi que la vie sociale.

Calcul : Pour chaque question 6 niveaux de réponse indexé de 0 à 5 de gauche à droite.

n    Activités quotidiennes : pourcentage obtenu en sommant les scores des 7 premières questions puis en les multipliant par 3.

n    Travail et loisirs : pourcentage obtenu en sommant les scores des questions 8 à 10 puis en les multipliant par 5.

n    Anxiété et dépression : pourcentage obtenu en sommant les scores des questions 11 à 13  puis en les multipliant par 5.

n    Vie sociale : pourcentage obtenu en sommant les scores des questions 14 à 16 puis en les multipliant par 5.

DOULEUR DU RACHIS / AUTO-QUESTIONNAIRE DE DALLAS (DRAD)

VERSION FRANCAISE VALIDEE PAR LA SECTION RACHIS DE LA SFR

Nom :....................... Prénom :........ ....................... Sexe :  F  q   M  q....................... Date : ...........

A lire attentivement : ce questionnaire a été conçu pour permettre à votre médecin de savoir dans quelle mesure votre vie est perturbée par votre douleur. Veuillez répondre personnellement à toutes les questions en cochant vous-même les réponses.

Pour chaque question, cochez en mettant une crois (X) à l’endroit qui correspond le mieux à votre état sur la ligne continue (de 0% à 100%, chaque extrémité à une situation extrême).

1/ La douleur et son intensité

Dans quelle mesure avez-vous besoin de traitements contre la douleur pour vous sentir bien ?

0% Pas du tout                    Parfois       Tout le temps 100%

 

 

 

 

 

 

2/ Les gestes de la vie

Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle gestes de votre vie quotidienne (sortir du lit, se brosser les dents, s’habiller, etc...) ?

0%Pas du tout (pas de douleur)      Moyennement     Je ne peux pas sortir du lit 100%

 

 

 

 

 

 

3/ La possibilité de soulever quelque chose

Dans quelle mesure êtes-vous limité(e) pour soulever quelque chose ?

0%Pas du tout (comme avant)      Moyennement     Je ne peux rien soulever 100%

 

 

 

 

 

 

4/ La marche

Dans quelle mesure votre douleur limite-t-elle maintenant votre distance de marche par rapport à celle que vous pouviez parcourir avant votre problème de dos ?

0% Je marche comme avant   Presque comme avant Presque plus     Je ne peux rien soulever 100%

 

 

 

 

 

 

5/ La position assise

Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester assis(e) ?

Pas du tout           Moyennement Je ne peux pas rester assis(e)               

0% (pas d’aggravation de douleur)                                     100%

 

 

 

 

 

 

6/ La position debout

Dans quelle mesure votre douleur vous gêne-t-elle pour rester debout de façon prolongée ?

Pas du tout           Moyennement Je ne peux pas rester debout                

0%(je reste debout comme avant)                                        100%

 

 

 

 

 

 

7/ Le sommeil

Dans quelle mesure votre douleur gêne-t-elle votre sommeil ?

0%Pas du tout (je dors comme avant)      Moyennement     Je ne peux pas sortir du lit 100%

 

 

 

 

 

 

Total x 3 =     %  de répercussion sur le rapport activités quotidiennes

8/ Activité sociale

Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre vie sociale (danser, jeux et divertissement, repas ou soirées entre amis, sorties, etc.) ?

Pas du tout (ma vie sociale            Moyennement Je n’ai plus aucune

0%          est comme avant)       vie sociale 100 %

 

 

 

 

 

 

9/ Les déplacements en voiture

Dans quelle mesure votre douleur gêne-t-elle vos déplacements en voiture ?

Pas du tout (je me déplace                 Moyennement Je ne peux pas me déplacer              

0%              comme avant)                    en voiture 100 %

 

 

 

 

 

 

10/ Les activités professionnelles

Dans quelle mesure votre douleur perturbe-t-elle votre travail ?

Pas du tout           Moyennement Je ne peux pas travailler

0%  (elle ne me gêne pas)                                 100 %

 

 

 

 

 

 

Total x 5 =     % de répercussion sur le rapport activités professionnelles/loisirs

11/ L’anxiété / le moral

Dans quelle mesure estimez-vous que vous parvenez à faire face à ce que l’on exige de vous ?

Je fais entièrement face  Moyennement Je ne fait pas face

0%  (pas de changement)                            100 %

 

 

 

 

 

 

12/ La maîtrise de soi

Dans quelle mesure estimez-vous que vous arrivez à contrôler vos réactions émotionnelles ?

Je fais entièrement face  Moyennement Je ne fait pas face

0%  (pas de changement)                            100 %

 

 

 

 

 

 

13/ La dépression

Dans quelle mesure vous sentez-vous déprimé(e) depuis que vous avez mal ?

0% Je ne suis pas déprimé(e)                                Je suis complètement déprimé(e) 100%

 

 

 

 

 

 

Total x  5 =     % de répercussion sur le rapport anxiété/dépression

14/ Les relations avec les autres

Dans quelle mesure pensez-vous que votre douleur a changé vos relations avec les autres ?

0%  Pas de changement                   Changement radical  100%

 

 

 

 

 

 

15/ Le soutien dans la vie de tous les jours

Dans quelle mesure avez-vous besoin du soutien des autres depuis que vous avez mal (travaux domestiques, préparation des repas, etc.) ?

0%  Aucun soutien nécessaire                              Soutien permanent  100%

 

 

 

 

 

 

16/ Les réactions défavorables des proches

Dans quelle mesure estimez-vous que votre douleur provoque, chez vos proches, de l’irritation, de l’agacement, de la colère à votre égard ?

0%  Pas du tout                    Parfois      Tout le temps  100%

 

 

 

 

 

 

Total x  5 =      %  de répercussion sur la sociabilité

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