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Le DOSSIER PATIENT en masso-kinésithérapie

Il est recommandé à tout masseur-kinésithérapeute (salarié ou libéral, quel que soit son type d’activité) d’instaurer pour chaque patient un dossier et de le tenir à jour.

Le Bilan masso-kinésithérapique n'en est qu'un élément, il reprend les points 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.

Ce dossier du patient en masso-kinésithérapie, papier ou informatique comprend des rubriques incontournables. A ce sujet vous pouvez consulter le Dossier Patient de l'ANAES (document un format "acrobat") sur son site ou le télécharger.
Il sont listés ci_dessous

1. Renseignements socio-administratifs
Nom, Prénom, Sexe, Date et lieu de naissance, Adresse, Profession, Nom de l’assuré, Numéro de Sécurité sociale

2. Renseignements médicaux
 Diagnostic médical, Histoire de la maladie, Pathologie(s) nécessitant la prise en charge masso-kinésithérapique
Comptes rendus d’examens (imagerie, explorations fonctionnelles, etc.)
Prescription médicale du traitement masso-kinésithérapique
Médecin prescripteur

3. Projet du patient

4. Examen masso-kinésithérapique
Contenant les fiches de bilans réactualisées et identifiées

5. Diagnostic kinésithérapique

6. Objectifs de la prise en charge masso-kinésithérapique
Comprenant notamment : - les objectifs de traitement et les priorités - les délais prévus pour atteindre les objectifs fixés

7. Traitement masso-kinésithérapique
Il fait état de la prise en charge masso-kinésithérapique :
- la stratégie thérapeutique, préventive et éducative
- des techniques exprimées selon la cotation de la nomenclature générale des actes  professionnels ou selon le codage PMSI

8. Résultats du traitement
– Évaluation

9. Compte rendu de fin de traitement

10. Correspondance professionnelle

Le dossier est accessible à tout moment au cours du traitement. Le groupe de travail recommande d’instaurer une communication manuscrite ou informatique autour de ce dossier avec le patient, le médecin prescripteur et les autres intervenants sanitaires et sociaux.

  suite

  

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