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AVENANT
A LA CONVENTION NATIONALE DESTINEE A ORGANISER
LES RAPPORTS ENTRE LES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES
ET LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE
J.O. Numéro
231 du 5 Octobre 2000 page 15765
Textes généraux
Ministère de l'emploi et de la solidarité
Avenant à la convention nationale destinée à organiser
les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes et les
caisses d'assurance maladie
NOR : MESS0023141X
Est réputé approuvé en application de l'article
L. 162-15 du code de la sécurité sociale l'avenant, publié
ci-dessous, conclu en application de l'article L. 162-12-9 entre la
Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés,
la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs
non salariés des professions non agricoles et la Caisse centrale
de mutualité sociale agricole et la Fédération
française des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs.
Entre :
La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés,
représentée par M. Spaeth (président) ;
La Caisse centrale de mutualité sociale agricole, représentée
par Mme Gros (présidente) ;
La Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes,
représentée par M. Ravoux (président),
Et :
La Fédération française des masseurs-kinésithérapeutes
rééducateurs, représentée par M. Maignien
(président).
Préambule
Le présent avenant
vise à fixer les modalités
et les étapes de la réforme
de la nomenclature de masso-kinésithérapie
conformément à l'annexe signée
le 7 mars 2000 en application des articles
L. 162-1-8 et L. 162-15-2 du code de la
sécurité sociale.
Cette
réforme, qui vise à terme
les cotations proposées par le professeur
Revel, sera réalisée par
étape annuelle sur une durée
totale qui ne doit être ni inférieure
à trois ans, ni supérieure
à six ans. L'engagement de chaque
étape tiendra compte des résultats
de la précédente, en termes
économiques, de santé publique
et en incorporant les sommes effectivement
reversées au titre de l'article
11 de la convention nationale, modifié
conformément à l'article
3 du présent avenant.
La première
étape de la réforme correspond
à la mise en oeuvre sur l'exercice
2000 :
- des nouveaux libellés
;
- et d'une revalorisation de la cotation
de l'ensemble des actes, en donnant la
priorité aux rééducations
neuro-musculaire et respiratoire,
-
tels que figurant en annexe.
La revalorisation
des cotations retenue pour cette première
étape est gagée par une diminution
des volumes d'au moins 5 % sur la rééducation
ostéoarticulaire et 2 % sur le reste
des actes. Elle prend par ailleurs en compte
la suppression des doubles cotations d'actes
au sens de l'article 11 B et la promotion
de la rééducation individuelle.
Pour cette première étape,
les parties signataires se réfèrent
au cadre financier de la réforme
tel que défini dans l'annexe signée
le 7 mars 2000 entre les caisses nationales
d'assurance maladie et la profession des
masseurs-kinésithérapeutes
en application des articles L. 162-1-8
et L. 162-15-2 du code de la sécurité
sociale.
Dans le cadre de la réforme
de la nomenclature de masso-kinésithérapie
et notamment de la mise en place du bilan-diagnostic
kinésithérapique, les parties
s'accordent sur un dispositif permettant
de maîtriser la dépense de
masso-kinésithérapie à
la hauteur prévue pour 2000.
Ce dispositif est ainsi constitué
:
Concernant la montée en charge
de la réforme de la nomenclature,
l'engagement de l'étape annuelle
N + 1 et le dimensionnement de celle-ci
sont conditionnés par le bilan financier
de l'année N, calculée de
mois à mois (juillet 2000-juillet
2001 pour la première étape)
;
Concernant le mécanisme de
régulation, les parties conviennent
de faire, en février 2001, un bilan
des six premiers mois de mise en oeuvre
de la réforme du titre XIV de la
NGAP, dans le cadre de la rencontre prévue
par l'article L. 165-15-2 du code de la
sécurité sociale, pour le
suivi des dépenses et la fixation
de l'objectif annuel des dépenses
de la profession. A cette occasion, sur
la base des dépenses constatées
au 31 décembre 2000, et compte tenu
de la provision actée dans l'annexe
signée le 7 mars 2000, il sera fait
application du mécanisme prévu
à l'article 4 de l'avenant conventionnel.
Les parties s'engagent à poursuivre
leurs travaux, en particulier en proposant
d'autres revalorisations de cotations,
afin d'aboutir au terme de la réforme
de la nomenclature soit, au plus tard,
le 1er janvier 2006.
L'investissement
supplémentaire, nécessaire
à la poursuite de la réforme
de la nomenclature, sera défini
en fonction du montant de l'objectif des
dépenses déléguées
arrêté dans le cadre de la
loi de financement de la sécurité
sociale pour les années 2001 à
2005 et des bilans d'étape annuelle.
Sous réserve du respect de l'objectif
2000, les revalorisations de la deuxième
étape de la réforme porteront
prioritairement sur les rééducations
respiratoire et neurologique.
La nouvelle
NGAP est conçue pour entrer en application
au plus tôt, simultanément
à l'entrée en vigueur de
l'avenant conventionnel actant le principe
de la création de la nouvelle lettre
clé, la définition du niveau
du plafond d'efficience et les mesures
d'ajustement des dépenses.
Article 1er
§ 1. - Pour la fin de l'année
2000 et compte tenu des évolutions
réglementaires, les parties signataires
du présent protocole conviennent
d'étudier le dispositif de la formalité
de l'entente préalable en vue d'adaptations
qui pourraient être proposées
à la commission permanente de la
NGAP.
Les parties signataires conviennent
de mettre en place un groupe de travail
ayant pour objectif l'examen de procédures
de communication de la prescripion au service
médical, dans le cadre des transmissions
par voie électronique des documents
nécessaires à la prise en
charge ou au remboursement des actes.
§
2.
- Les parties signataires mèneront
une réflexion sur l'article L. 162-12-9
tel que modifié par la loi de financement
de la sécurité sociale pour
2000, notamment ses alinéas 7o et
8o, qui prévoient que la convention
détermine :
Le cas échéant
:
a) Les conditions particulières
d'exercice propres à favoriser la
coordination des soins ;
b) Les conditions
particulières d'exercice permettant
la prise en charge globale de patients
dans le cadre de réseaux de soins
et les modes de rémunération
des masseurs-kinésithérapeutes
participant à ces réseaux
;
c) Les droits et obligations respectifs
des masseurs-kinésithérapeutes,
des patients et des caisses, ainsi que
les modalités d'évaluation
associées aux formes d'exercice
et modes de rémunération
mentionnés aux a et b ci-dessus
;
Le cas échéant, les
modes de rémunération, autres
que le paiement à l'acte, des activités
de soins ainsi que le mode de rémunération
des activités autres que curatives
des masseurs-kinésithérapeutes.
Et que pour la mise en oeuvre des 7o et
8o, il peut être fait application
des dérogations mentionnées
au II de l'article L. 162-31-1.
§
3. - Les parties signataires s'engagent
à promouvoir les recommandations
de bonne pratique et à étudier
les modalités de mise en oeuvre
des références professionnelles
élaborées par l'ANAES.
§
4. - Les parties conventionnelles
estiment nécessaire d'engager une
réflexion sur l'évolution
des relations entre les masseurs-kinésithérapeutes
et le service médical des caisses
au regard des adaptations du dispositif
réglementaire encadrant la pratique
de la masso-kinésithérapie.
§
5. - Les parties mettent en place
un groupe de travail chargé d'élaborer
un projet de contrat individuel de bonne
pratique, tel que défini à
l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité
sociale.
Ce groupe de travail rendra
ses conclusions au 1er novembre 2000.
§
6. - Les parties signataires conviennent
d'étudier ensemble les moyens d'adapter
la démographie aux besoins de masso-kinésithérapie,
qui devraient notamment consister en :
- une période complémentaire
de formation ou de stage avant de débuter
une activité sous convention ;
- l'examen des conditions d'installation
dans les zones géographiques où
l'offre, déficitaire par rapport
à la demande, entraîne une
suractivité des professionnels.
Dans ce cadre, elles décident de
la création d'un groupe de travail
qui devra formuler des propositions pour
le 1er novembre 2000, en vue de leur prise
en compte, le cas échéant,
dans la loi de financement de la sécurité
sociale pour 2001.
Article 2
Le présent avenant définit le cadre financier dans lequel
s'inscrit la réforme de la nomenclature, qui, conformément
à l'annexe signée le 7 mars 2000 en application des articles
L. 162-1-8 et L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale,
prévoit :
A. - Un objectif des dépenses de la profession des masseurs-kinésithérapeutes,
incluant les dépenses d'honoraires, rémunérations
et frais accessoires fixé pour l'exercice 2000 à 13 602
millions de francs, soit une augmentation de 0,6 % par rapport aux dépenses
tous régimes présentées au remboursement en 1999
;
B. - En sus de cet objectif, une provision
de 350 millions de francs affectée au financement de la revalorisation
des cotisations d'une série d'actes dans le cadre de la première
étape de la modification de la nomenclature de masso-kinésithérapie.
Sous la condition d'une application de la réforme de la nomenclature
au 1er juillet 2000, l'objectif définitif d'évolution
des dépenses est fixé par addition des montants définis
ci-dessus (A + B), c'est-à-dire 13 952 millions de francs, soit
une augmentation de 3,2 % par rapport aux dépenses tous régimes
présentées au remboursement en 1999.
Article 3
Compte tenu des principes fondant la nouvelle nomenclature, les parties
signataires décident de modifier le plafond d'efficience fixé
à l'article 11 de la convention, de simplifier la procédure
de constatation des dépassements de ce plafond, et de sanctionner
ceux-ci par le reversement des sommes correspondantes.
A compter du 1er janvier 2001, le titre III de la convention nationale
est modifié comme suit en ce qui concerne les plafonds d'efficience
:
Article 14 bis
§ 1. - Plafonds d'efficience
:
a) Hauteur du plafond :
Le plafond d'efficience d'activité individuelle compatible avec
la distribution de soins de qualité est fixé à
45 000 coefficients AMC-AMK-AMS remboursés au cours de l'année
civile.
Toutefois, les professionnels qui réalisent leur activité
en bassin ou en piscine peuvent, dans la limite de 2 000 coefficients
pour le bassin et de 4 000 coefficients pour la piscine, justifiés
par le supplément accordé pour kinébalnéothérapie,
être autorisés à dépasser le plafond d'efficience
conventionnellement défini.
b) Conséquence du dépassement :
Le dépassement du plafond d'efficience annuel entraîne
le reversement par le professionnel de santé des sommes remboursées
par l'assurance maladie pour les actes réalisés au-delà
du plafond d'efficience que le professionnel s'est engagé à
respecter par son adhésion à la convention.
§ 2. - Calcul du reversement
:
Le calcul du reversement s'effectue à partir du relevé
individuel d'activité (RIA) du masseur-kinésithérapeute.
Le dépassement correspond à la somme des coefficients
réalisés au-delà du plafond dont il convient toutefois
de soustraire :
- d'une part, les coefficients liés aux suppléments pour
les actes de kinébalnéothérapie, qui seront suivis
par le biais de coefficients traçants, dans la limite de 4 000
coefficients pour les actes en piscine et de 2 000 coefficients pour
les actes réalisés en bassin ;
- d'autre part, les coefficients réalisés par le salarié
du masseur-kinésithérapeute exerçant à titre
libéral, sous réserve que le professionnel ait fourni
le contrat de travail le liant avec ce salarié et justifie des
modalités d'exercice de cet employé.
§ 3. - Calcul de
l'assiette du reversement :
Si le RIA du professionnel de santé concerné comporte
plusieurs lettres clés avec des tarifs différents applicables
aux actes de masso-kinésithérapie, il convient d'en calculer
la valeur moyenne et de multiplier celle-ci par le nombre de coefficients
au-delà du dépassement.
S'il n'existe qu'une seule valeur de lettre clé, l'assiette du
dépassement correspond alors à la valeur de cette lettre
clé applicable aux masseurs-kinésithérapeutes multipliée
par le nombre de coefficients réalisé au-delà du
plafond.
Le reversement correspond à l'assiette du dépassement
multiplié par le taux moyen de remboursement du professionnel
pour l'année (calcul = montant remboursé actes du RIA/montant
remboursable actes du RIA).
La notification du reversement est effectuée par la CPAM du lieu
d'exercice principal du professionnel pour le compte de l'ensemble des
régimes par lettre recommandée avec accusé de réception.
Le masseur-kinésithérapeute est alors informé du
montant du reversement normalement dû, de la faculté qui
lui est faite de présenter des observations écrites à
la caisse avant que la décision ne lui devienne opposable, des
voies de recours qui lui sont offertes et du délai dans lequel
il doit s'acquitter, en l'absence de contestation de sa part, du montant
du reversement. La CPAM se charge alors de transmettre à la commission
socio-professionnelle départementale les éventuelles observations
écrites envoyées par le professionnel.
Pour le recouvrement de cette somme, sont appliqués les deux
derniers alinéas de l'article L. 133-4 du code de la sécurité
sociale.
Si le professionnel est détenteur d'une créance à
l'encontre de la caisse à la suite de l'utilisation du mécanisme
du tiers payant, la caisse peut, en l'absence de contestation sur le
montant dû, recouvrer par compensation avec lesdites créances
et selon les articles 1289 et suivants du code civil les sommes à
acquitter par le professionnel. "
§ 4. - Mesures transitoires
pour la période 2001-2002 :
A titre transitoire et compte tenu de la date de signature du présent
avenant, il est prévu que les professionnels dont l'activité
au titre de l'exercice 1999 a été supérieure à
45 000 coefficients seront dispensés du reversement prévu
à l'article 14 bis, § 1 b :
- au titre de l'exercice 2001, à la condition que le nombre de
coefficients remboursés au cours de l'année civile 2001
soit inférieur à 46 300 ;
- au titre de l'exercice 2002, à la condition que le nombre de
coefficients remboursés au cours de l'année civile 2002
soit inférieur à 45 600.
Toutefois, les dérogations, deuxième alinéa du
§ 1 du a de l'article 14 bis, sont applicables aux professionnels
concernés par les mesures transitoires définies à
l'alinéa ci-dessus.
Article 4
Les parties attendent de la réforme de la nomenclature, et en
particulier de la suppression des doubles cotations d'actes, de la promotion
de la rééducation individuelle, qu'elle induise une diminution
des volumes d'actes concentrée en priorité sur le champ
de la rééducation ostéoarticulaire, et que cette
diminution des volumes permette de contribuer au financement des revalorisations
de cotations définies dans l'article 1er du présent avenant.
En conséquence, la profession s'engage sur une diminution du
volume des actes de masso-kinésithérapie nécessaire
au respect de l'objectif d'évolution des dépenses fixé
à l'article 1er.
Plus particulièrement, les parties signataires s'accordent pour
suivre, entre le 1er juillet 2000 et le 30 juin 2001, l'enveloppe spécifique
de mise en oeuvre de la réforme établie en nombre de coefficients.
Celle-ci est égale à la somme de deux enveloppes semestrielles
(1er juillet 2000-31 décembre 2000 et 1er janvier 2001-30 juin
2001) s'élevant chacune à 540 millions de coefficients,
soit le nombre des coefficients réalisés au premier semestre
2000 majoré du nombre de coefficients correspondant à
la provision de 350 millions de francs.
Les parties conviennent en cas de dépassement de ce volume de
coefficients d'ajuster prioritairement les tarifs des actes du champ
de la rééducation ostéoarticulaire.
Dans cette perspective, les actes du champ de la rééducation
ostéoarticulaire seront identifiés par une lettre clé
spécifique (AMS) dont la valeur est égale, au jour de
son introduction, à celle de l'AMC/AMK.
Si le niveau du dépassement de l'enveloppe imposait une compensation
plus importante, l'ajustement serait effectué à due concurrence
du dépassement restant sur les deux autres lettres clés
AMC/AMK.
Dans le cadre du suivi des dépenses prévu par l'article
L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale, un constat
au 15 février 2001, de l'avancée de la réforme
de la nomenclature sur la base des dépenses au 31 décembre
2000, sera effectué par l'assurance maladie après consultation
de la profession, et une diminution automatique de la valeur de la lettre
clé aura lieu si le nombre de coefficients constaté du
mois de juillet au mois de décembre 2000 inclus excède
l'enveloppe semestrielle en nombre de coefficients pour le second semestre
2000.
Toutefois, ce mécanisme de diminution automatique ne se déclenchera
qu'à partir de la constatation d'un dépassement supérieur
à 2,5 millions de coefficients. En deçà de ce seuil,
l'éventuelle compensation du dépassement sera reportée
au constat suivant.
Pour une mise en place des nouvelles cotations en juillet 2000, l'ajustement
sera dans un premier temps réalisé à partir du
1er mars 2001 par une diminution de la valeur de la lettre clé
AMS de 19 centimes par tranche de 5 millions de coefficients de dépassement
de l'enveloppe du premier semestre.
L'ajustement complémentaire au-delà de 50 millions de
coefficients de dépassement sera effectué par une diminution
de 44 centimes de la valeur de la lettre clé AMK/AMC par tranche
de 5 millions de coefficients de dépassement de l'enveloppe spécifique
au-delà de 50 millions de coefficients.
Un deuxième constat sera effectué par l'assurance maladie
après concertation avec la profession au 15 août 2001 sur
la base des dépenses réalisées au 30 juin 2001
pour s'assurer que le nombre de coefficients constatés entre
le 1er janvier et le 30 juin 2001 n'excède pas l'enveloppe semestrielle
en nombre de coefficients prévue pour le premier semestre 2001.
A cette occasion, il pourra à nouveau être fait application
des mécanismes d'ajustements décrits ci-dessus.
Le mécanisme d'ajustement prévu pour le suivi de l'enveloppe
spécifique liée à la mise en place de la première
étape de la réforme de la nomenclature pourra être
conservé et actualisé pour les autres étapes.
A N N E X E
Libellés et cotations prévus pour l'entrée en vigueur
au 1er juillet 2000 de la nouvelle rédaction du titre XIV.
Fait à Paris, le 31 juillet 2000.
Le président de la Caisse nationalede l'assurance maladie des
travailleurs salariés,J.-M. Spaeth La présidente de la
Caisse centralede mutualité sociale agricole,J. GrosLe président
de la Caisse nationaled'assurance maladie des professions indépendantes,M.
RavouxLe président de la Fédération françaisedes
masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs,F.
Maignien
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