QUESTIONNAIRE D’EVALUATION DE LA CAPACITE FONCTIONNELLE DANS LES LOMBALGIES

Il s’agit de la Validation en français du Disability Questionnaire de Roland et Morris développé lui-même à partir d’items provenant du S.I.P. (Sickness Impact profile).
Cet indice apprécie surtout le retentissement fonctionnel physique des lombalgies, le retentissement psychologique et social n’étant exploré que par quatre questions.

Questionnaire d'évaluation de la capacité fonctionnelle des lombalgies

NOM ,
Prénom :

Date :
  Nous aimerions connaître les répercussions de votre douleur lombaire sur votre capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne.
Si vous êtes cloués au lit par votre douleur lombaire, cochez cette case et arrêtez-vous là ¨
En revanche, si vous pouvez vous lever et rester debout au moins quelques instants, tournez la page et répondez au questionnaire qui suit.

Une liste de phrases vous est proposée sur la page suivante.
Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activité physique quotidienne directement en rapport avec votre douleur lombaire.
Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant bien à l'esprit l'état dans lequel vous êtes aujourd’hui à cause de votre douleur lombaire
Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte aujourd'hui, cochez-la ¨
Dans le cas contraire, laisser un blanc et passer à la phrase suivante
Souvenez-vous bien de ne cocher que les phrases qui s’appliquent à vous-même aujourd’hui

 1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos

2. Je change souvent de position pour soulager mon dos

3. Je marche plus lentement que d’habitude à cause de mon dos

4. A cause de mon dos, je n’effectue aucune des tâches que j’ai l’habitude de faire à la maison

5. A cause de mon dos, je m’aide de la rampe pour monter les escaliers

6. A cause de mon dos, je m’allonge plus souvent pour me reposer

7. A cause de mon dos, je suis obligé(e) de prendre un appui pour sortir d’un fauteuil

8. A cause de mon dos, j’essaie d’obtenir que d’autres fassent des choses à ma place

9. A cause de mon dos, je m’habille plus lentement que d’habitude

10. Je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos

11. A cause de mon dos, j’essaie de ne pas me baisser ni de m’agenouiller

12. A cause de mon dos, j’ai du mal à me lever d’une chaise

13. J’ai mal au dos la plupart du temps

14. A cause de mon dos, j’ai des difficultés à me retourner dans mon lit

15. J’ai moins d’appétit à cause de mon mal de dos

16. A cause de mon dos, j’ai du mal à mettre mes chaussettes (ou bas/collants)

17. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos

18. Je dors moins à cause de mon mal de dos

19. A cause de mon dos, quelqu’un m’aide pour m’habiller

20. A cause de mon dos, je reste assis(e) la plus grande partie de la journée

21. A cause de mon dos, j’évite de faire de gros travaux à la maison

22. A cause de mon mal de dos, je suis plus irritable que d’habitude et de mauvaise humeur avec les gens

23. A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d’habitude

24. A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps

COSTE J., PARCJ.M., BERGE E., DELECOEUILLERIE G., PAOLAGGI J.B. – Validation française d’une échelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgies (EIFEL) Rev. Rhum. (Ed Fr), 1993, 60(5), 335-341.

Rev. Rhum. (Engl. Ed.), 1993, 60(5), 295-301.

DEYO R.A. – Comparative validity of the Sickness Impact Profile and shorter scales for functionnal assessment in low-back pain. Spine, 1986,11:951-954.

ROLAND M., MORRIS R. - A study of the natural history of back pain. Part 1 : development of a reliable measure of disability in low back pain. Spine, 1983, 8,141-144. 

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